Местные умы не смогли справиться с кризисом регионального здравоохранения. И десять месяцев назад за спасение кузбасской медицины взялась Елена Малышева, назначенная на должность заместителя губернатора по социальным вопросам. Елена Ивановна начала с непопулярных в Кузбассе, но испытанных в других регионах антикризисных мер, которые многими остались не поняты. О том, насколько необходимы были радикальные шаги, ломающие систему, и каковы первые результаты медицинской реформы в Кузбассе, информация из первых уст.
– Елена Ивановна, с чем была связана необходимость реформирования кузбасской медицины?
– Я бы говорила не о реформировании медицины в целом, а о решении накопленных проблем по каждому отдельному медучреждению и поиске новых инструментов для выведения медицинской системы региона из кризиса. Когда я пришла на должность замгубернатора Кемеровской области по социальным вопросам и начала погружаться в ситуацию, мне было непонятно, как так получилось, что государственные учреждения здравоохранения, которые до 2017 года управлялись муниципальными образованиями, оказались в таком плачевном материально-техническом состоянии. Это значит, что органы местного самоуправления не делали ничего для их поддержания. На улице Волгоградской в Кемерове стоит почти готовый кирпичный корпус инфекционной больницы. Причем стоит уже около 10-12 лет. Разве деньги вкладывались туда, чтобы он стоял?
Вторая серьезная проблема – это оснащение медучреждений современным оборудованием. Мне часто в качестве контраргумента приходилось слышать отсылку к модернизации системы здравоохранения 2008 года. Амортизация оборудования происходит за пять-семь лет. Если мы модернизировали его десять лет назад, но не заключили сервисные контракты на его поддержание, не обновляли, не имеем единого графика ремонтов и элементарных реестров оборудования с указанием на его состояние и степень изношенности, сегодня мы имеем большое количество не оснащенных должным образом больниц. Необходимо делать полный аудит и инвентаризацию.
Третье – это кадры. Работая в медицинской системе РЖД, я сталкивалась с проблемой кадрового дефицита, но, как правило, она была свойственна удаленным территориям. Однако в Кемеровской области не хватает специалистов и в ведущих учреждениях.
И четвертый серьезнейший вопрос – это глобальная закредитованность большого количества кузбасских больниц, работающих в системе ОМС. Их долги перед поставщиками, обеспечивающими деятельность учреждений коммунальными услугами, лекарственными препаратами, расходными материалами, продолжают расти. А в некоторых организациях кредиторская задолженность появилась и по фонду оплаты труда.
– Но как это стало возможным? Ведь работа в системе ОМС определенным образом регламентирована.
– Дело в том, что в 2012 году был издан указ президента о повышении заработной платы сотрудникам бюджетной сферы, куда входят и медицинские работники. У врачей зарплата должна была вырасти на 200%, у среднего и младшего медперсонала – на 100%. Согласно указу, этих показателей нужно было достичь к 1 января 2018 года. То есть у региональных властей и главврачей было шесть лет, чтобы разработать бизнес-план по каждому учреждению согласно его мощностям, привести в соответствие все свои расходы, которые не укладываются в тариф ОМС, и продумать оптимальную структуру. Все финансовые параметры работы каждого учреждения системы здравоохранения следовало привести в оптимальную для реальной ситуации в регионе форму, поскольку система ОМС работает с учетом численности населения. К сожалению, в регионе ничего для создания эффективной и работающей системы сделано не было. В результате появился дефицит средств, больницы перестали платить поставщикам полностью и в срок. Те, в свою очередь, обращаются в Арбитражный суд, выигрывают, приходят за деньгами уже с исполнительными листами.
Сегодня необходимо повысить эффективность работы управленцев в здравоохранении. Например, поменять отношение в части коммунальных расходов, излишней штатной численности, не привязанной к реальным объемам медицинских услуг, наличию стимулирующих выплат, которые не зависят от результатов труда, а также уйти от платы высокого земельного налога.
– Связан ли с этим острый дефицит лекарственных препаратов в кузбасских больницах? К примеру, в кемеровской больнице №11 пациентам не выдаются прописанные в назначении, причем даже самые дешевые лекарства. А в Тайге, когда девочку покусала собака, вакцины от бешенства в больнице просто не оказалось.
– Да, всё верно. Обеспеченность больниц лекарственными препаратами – это как раз вопрос их взаимодействия с поставщиками. Главврачу нужно покупать медикаменты, а денег на счету нет.
– Но почему эта проблема обострилась именно сейчас? И какой выход из нее вы видите?
– Мы подошли к кризисной точке еще в 2018 году. Но пережили его на имеющихся ресурсах и благодаря помощи губернатора Сергея Цивилева, который выделил на частичное погашение долгов 900 миллионов рублей. Они были распределены между учреждениями с критической кредиторской задолженностью. Это помогло им закончить год, но, естественно, не решило проблему. В середине мая губернатор Кемеровской области распорядился до конца 2019 года влить в систему ОМС для финансирования медорганизаций Кузбасса еще порядка 1,8 миллиарда рублей. Это поможет выровнять ситуацию в здравоохранении, но только при переходе на эффективное управление каждой медицинской организацией. А это уже работа и ответственность каждого главного врача.
Кроме того, приток средств мы планируем обеспечить за счет объединения больниц-должников с учреждениями, имеющими в своем составе поликлиники или службы скорой медицинской помощи. Потому как по действующему законодательству региональный бюджет имеет право увеличить подушевой норматив финансирования. А значит, нужно сделать так, чтобы в бюджет больницы попал бюджет поликлиники. Этим инструментом мы сможем помочь не всем. К примеру, некоторые прокопьевские учреждения имеют долг, превышающий 100 миллионов рублей. Для них эти вливания ничего не изменят, и нужно применять другие инструменты.
Например, сейчас в Кузбассе 558 земельных участков, на которых расположены медицинские учреждения. Их кадастровая стоимость – более 6,1 миллиарда рублей. За год сумма налога с участков составляет порядка 93 миллионов рублей. Каждым учреждением проводится работа по снижению кадастровой стоимости земли, что позволит сократить расходы на 35 миллионов рублей в год.
– Льготные категории граждан, которым полагаются бесплатные лекарственные препараты, уже несколько месяцев не могут получить жизненно необходимые медикаменты. Многие из них уже несколько месяцев не могут получить жизненно необходимые медикаменты. В этом тоже виноваты больничные кредиты?
– Нет, это, скорее, системная недоработка. Льготное обеспечение финансируется за счет федерального и областного бюджетов. И в этом процессе есть такой непростой инструмент, как доведение лимитов – тех федеральных сумм (не самих денег, а лишь цифр), на которые может рассчитывать регион в ходе закупочной процедуры. Они поступают к нам не всегда свое- временно. А после того, как мы их получаем, по ФЗ №44 они должны еще 30 дней провисеть для подачи заявок на конкурс. Поэтому лекарства, которые должны поступить в область 1 января, до нас доходят только в середине февраля. Не только наш регион жалуется на сбои в поставках. Конечно, и областной бюджет должен исполнять свои обязательства, но, если мы сами купим лекарства, которые идут по федеральным льготам, нам эти деньги не компенсируют. К сожалению, мы находимся в такой «вилке».
– И как быть?
– Много совещаний было по этому поводу. На сегодня мы вышли из критичности, почти все контракты опубликованы, поставки уже идут. Проведя работу над ошибками, мы решили действовать на опережение и уже сформировали заявки на второе полугодие. Сейчас они проверяются и со дня на день будут переданы в агентство по закупкам. Также мы уже начинаем формировать заявки на 2020 год и в сентябре планируем передать их для опубликования. Надеюсь, больше не будет никаких срывов и провалов.
– Это единственная причина произошедшего сбоя?
– Увы, нет. Мы провели анализ рынка и выяснили, что в Кемеровской области стоимость лекарств завышена на 30-40% в сравнении с другими регионами СФО. В конце прошлого года произошло чудо, и благодаря сотрудникам агентства по закупкам, которое на тот момент только формировалось, нам удалось сэкономить 240 миллионов рублей. Все эти деньги были потрачены на дополнительное лекарственное обеспечение. Мы думали, что в этом году получится повторить этот прием. Но поставщики саботировали наш контракт и не вышли на его цену. Мы оказались заложниками ситуации и вынуждены пойти на условия поставщиков, иначе срываем льготное лекарственное обеспечение. Мне за это очень обидно. Но все второе полугодие и следующий год мы будем играть по их правилам. Сотрудники агентства находятся в постоянном переговорном процессе. Мы все равно будем экономить и при этом вовремя исполнять свои обязательства. С большой долей оптимизма можно сказать, что острая фаза миновала, работа вышла на плановый уровень.
- Вы много говорите об антикризисных мерах и вертикализации системы здравоохранения. Население воспринимает этот процесс как нескончаемую оптимизацию и объединение медучреждений. Так ли это?
- Не совсем. Вертикализация – это не только объединение. Это разработка единой методологии, формирование единых стандартов. Чтобы то, что развивается в кардиологической сфере в Кемерове, могло без проблем транслироваться и внедряться на юге области. Чтобы была единая система контроля и оценки результатов. Причем контролировать буду не я и даже не департамент здравоохранения, а ведущее, успешное медучреждение, которое встанет на вершине этой медицинской вертикали. Также мы планируем унифицировать медицинское оснащение. Чтобы врачи могли проходить практику на базе любого учреждения, а профессора, приехав в другой город, могли проводить обучение. Единая методология – это крайне важно. К примеру, современной медицине известно порядка 1000 способов проведения химиотерапии для онкобольных. В Кемерове в прошлом году использовалось 20, в этом их стало 300, в следующем их количество планируется увеличить до 1000. А в Новокузнецке ситуация куда более плачевная. Чтобы обучить новокузнецких врачей, необходимо единое управление и методология.
- С какой целью были объединены стоматологические клиники на улице 50 лет Октября и Ленинградском, расположенные в разных концах города? Это тоже вертикализация?
- Клиники еще не объединены. Пока на эту тему прошли слушания, был назначен руководитель, процесс только запускается. Стоматология на Ленинградском, которая получает 12 миллионов в год по платным услугам, оказалась закредитована. Мы пытались понять, что это. Неэффективный менеджмент? Раздутые штаты? Нерациональное использование площадей? Или не совсем корректные рабочие схемы? Чтобы разобраться с финансами и обучить кадры, мы приняли решение передать слабую организацию в управление более сильной. Был назначен опытный, современный руководитель, который должен справиться с поставленной задачей. Когда человек горит своим делом и понимает, как его организовать, мы хотим его поддерживать. Сейчас, к примеру, объявлены торги на приобретение трех передвижных стоматологических комплексов, которые будут работать по графику на удаленных сельских территориях. Вот для чего это делается. Чтобы оборудование выделялось на объединенные ресурсы под контроль одного руководителя. Это надежнее, чем раздавать те же самые стомкомплексы по разным больницам и не понимать, как их проверять и контролировать.
- Главное, чтобы в этих объединенных медучреждениях было, кому работать. Ведь проблема кадрового дефицита пока не решена. В свое время вы говорили о начале формирования кадрового управленческого резерва в медицинской сфере Кузбасса. Как проходит этот процесс?
- Формирование кадрового резерва проходит поэтапно. До 1 июля мы принимаем заявки от кандидатов, которые пока готовятся на базе больниц. Причем, мы выслушаем каждого претендента, его идеи и понимание эффективного управления больницами. Вне зависимости от его взаимоотношений с кем угодно в отрасли. Осенью будем проводить отбор и испытания на соответствие кандидата на должность управленца и обучать тех, кто это испытание пройдет.
– Сегодня мы имеем длинные очереди, сложности в записи к узким специалистам и не только и довольно агрессивных медработников. Почему?
– Это проблема системы здравоохранения не только Кемеровской области. На совещании, прошедшем 11 мая, Сергей Евгеньевич сказал правильную вещь: по закону мы оказываем медицинскую услугу, а нам бы хотелось вернуться к медицинской помощи. Когда мы внутри себя вернемся к медпомощи, может быть, что-то будет меняться. И начинать нужно, как говорится, с порога, то есть с регистратуры. Мы поднимаем вопрос проведения психологического тестирования работников регистратуры. Врачи равнодушны, а порой резки из-за перегруженности и нестабильности. Многие из них не понимают или неверно понимают свои перспективы в меняющейся системе здравоохранения. Поэтому мы призываем всех главных врачей доносить до своих коллективов и общественности ту информацию, которую мы им предоставляем.
– Идея проводить прогулки с врачом, на ваш взгляд, может помочь повысить качество обратной связи?
– Зря вы так улыбаетесь. На самом деле прогулки с врачом – хорошая идея, просто ее утрировали средства массовой информации. Предполагается, что врач будет проводить такие беседы с пациентом не в рабочее, а в свободное время по взаимному согласию и договоренности.
– Посмотрим, захотят ли врачи тратить свое личное время на беседы с пациентами о состоянии региональной медицины. Какими еще способами будет решаться проблема недоинформированности населения об антикризисных мерах?
– У нас планируется запуск ежедневного медийного проекта о здоровье с элементами шоу, куда мы будем приглашать врачей и представителей нашего департамента. Осталось только найти креативную личность, как моя тезка и однофамилица (смеется). Губернатор эту идею одобрил и даже сообщил о возможности ее финансирования. Кроме того, мы открыты к диалогу и готовы рассказывать на встречах с людьми, с общественниками, с коллективами больниц, в СМИ о том, что делается в здравоохранении. А это уже ваша задача, журналистов, не хвататься за жареные факты, а рассказывать на страницах газет о реальном положении дел в медицине.
– Креатив – это здорово. Но население жаждет конструктива.
– Сейчас в муниципалитетах создаются общественные советы по вопросам здравоохранения, такое поручение дал губернатор Кузбасса. В них войдут депутаты, представители общественных организаций, врачи. Здесь будут обсуждаться все связанные со здравоохранением задачи. В том числе – то, какие нововведения потребует реализация проекта «Современная медицина Кузбасса». И я снова обращаюсь к журналистам – работайте с советами, включайтесь в диалог. Вы и ваши читатели будут из первых рук знать достоверную информацию.
- В редакцию поступает большое количество жалоб на неработающие горячие линии и телефоны медицинских инстанций, в частности – ДОЗН. Есть жалобы и на, мягко скажем, некорректные ответы. Видите ли вы в этом проблему, и как она будет решаться?
- Сейчас мне приготовили мониторинг всех обращений пациентов в департамент. Мы его анализируем, и я лично буду без предупреждения выезжать в те медучреждения, где больше всего жалоб. Буду разбираться в каждом конкретном случае. Также ко мне на прием приходят жители Кузбасса, где в каждом конкретном случае я выясняю, в чем сбой. И вместе с коллегами помогаем людям.
На коллегии департамента у меня был честный разговор с главными врачами о том, что хамство и невнимательное отношение к пациентам должно быть запрещено. И если такие обращения кузбассовцев останутся — будем разбираться, что нужно сделать для изменения ситуации.
– Какова ваша личная ответственность в реформировании неэффективной системы здравоохранения Кузбасса? За что и перед кем вы отвечаете?
– В первую очередь я отвечаю перед людьми, пациентами, врачами. И самая главная ответственность – честно говорить о том, что нужно сделать и что уже сделано. Изменения не будут быстрыми. И эффект не будем быстрым. Иногда это будет болезненно для отрасли. Но маленькие положительные результаты говорят о том, что мы идем в правильном направлении.
– Спасибо за интервью, и удачи всем нам.
